Donnerstag, 27 of Juli of 2017

Mikro-TESE

OP1 Web

 

Die mikrochirurgische Entnahme von Hodengewebe (Mikro-TESE) oder von Nebenhodenflüssigkeit (MESA) zum Versuch der Spermiengewinnung stellen in Verbindung mit der ICSI-Technik moderne Methoden zur Behandlung der männlichen Infertilität dar. Man unterscheidet die mikrochirurgische epididymale Spermatozoenaspiration (MESA), die testikuläre Spermatozoenextraktion (TESE) und die sogenannte Mikro-TESE. Hier erfolgt die Gewinnung von Hodenspermien mit dem Operations-Mikroskop, indem die Areale mit erweiterten Hodenkanälchen aufgesucht werden, wo herdförmig eine Restspermatogenese besteht.

Diese Leistungen werden im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit mit reproduktionsmedizinischen Zentren in München und Umgebung angeboten, wobei wir grundsätzlich mit allen IVF-Zentren zusammenarbeiten.

Jedoch besteht aufgrund der räumlichen Nähe eine besonders intensive Zusammenarbeit mit dem Kinderwunsch Centrum München – Pasing, wo auch die aus dem Hoden gewonnenen Spermien, die später in einem anderen IVF-Zentrum für ICSI verwendet werden sollen, meistens zunächst kryokonserviert werden.

Die Münchner TESE-Technik

Unsere Technik und das Konzept der TESE unterscheidet sich in einigen Punkten wesentlich vom Konzept anderer Arbeitsgruppen. So erfolgt der Eingriff immer in den Räumen des jeweiligen IVF-Zentrums oder in unmittelbarer Nachbarschaft in den Räumen des Andrologie Centrum München, so daß immer eine kurzfristige Kommunikation zwischen OP und IVF-Labor gegeben ist.

Die Entnahme des Hodengewebes wird als offene Hodenbiopsie durchgeführt, wobei je nach Erfordernis die Mikro-TESE durchgeführt wird. Die notwendige Anzahl der Hodenbiopsien ergibt sich aus der jeweils zeitnahen Rückmeldung aus dem benachbarten IVF-Labor über das bereits entnommene und untersuchte Hodengewebe. So wird eine fraktionierte und volumenadaptierte Biopsietechnik mit flexibler Entscheidung über die Anzahl der zu entnehmenden Hodenbiopsate ermöglicht. Zusätzlich wird immer eine Biopsie für die histologische Untersuchung gewonnen  (sofern noch kein histologischer Befund durch eine Voroperation vorliegt). Die durch mechanische und ggf. zusätzlich enzymatische Extraktion gewonnenen Spermatozoen werden für die spätere ICSI in einzelnen Portionen (straws) im IVF-Zentrum eingefroren (kryokonserviert).

 

TESE ist genehmigungspflichtig durch die Bezirksregierung

Die Entnahme und Weiterverarbeitung des Hodengewebes unterliegt den Bestimmungen des sog. europäischen Transplantationsgesetzes (Richtlinie 2004/23/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 31. März 2004 zur Festlegung von Qualitäts- und Sicherheitsstandards für die Spende, Beschaffung, Testung, Verarbeitung, Konservierung, Lagerung und Verteilung von menschlichen Geweben und Zellen (ABl. EU Nr. L 102 S. 48).

Diese Richtlinie wurde in Form der Verordnung über die Anforderungen an Qualität und Sicherheit der Entnahme von Geweben und deren Übertragung nach dem Transplantationsgesetz (TPG-Gewebeverordnung – TPG-GewV) umgesetzt, die von den zuständigen Länderbehörden, in unserem Fall der Regierung von Oberbayern, überwacht wird.

Deshalb ist eine gesonderte Genehmigung für die Durchführung jeglicher Art von TESE für den durchführenden Urologen oder Andrologen erforderlich.

TPG-Genehmigung

 

 

Humangenetische Beratung

Vor der Durchführung einer TESE, spätestens jedoch vor der Durchführung einer ICSI, muß bei allen Patienten mit nicht-obstruktiver Azoospermie und bei allen Patienten mit obstruktiver Azoospermie im möglichen Zusammenhang mit einer Samenleiteraplasie eine humangenetische Beratung des Paares erfolgen.

Dabei muß die Durchführung von genetischen Untersuchungen, wie Karyogramm, AZF und CFTR-Gen-Screening, ausführlich erörtert und je nach Befundkonstellation ggf. veranlaßt werden.

Eine solche  genetische Beratung darf der Androloge bzw. Urologe nur dann durchführen, wenn er ein entsprechendes Zeugnis der zuständigen Landesärztekammer über die erfolgte Weiterbildung in fachgebundener genetischer Beratung nachweisen kann.

190722

TESE: Op- Technik

Der Versuch der Gewinnung testikulärer Spermatozoen erfolgt mittels offener Hodenbiopsie ambulant in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose in den Räumen des Kinderwunschzentrums. Dabei erfolgt der Zugang über einen Hodensackschnitt, im Ausnahmefall über einen Leistenschnitt. Je nach individuellem Ausgangsbefund und intraoperativem Befund wird der Eingriff ein- oder beidseitig durchgeführt. Auch bei beidseitiger Operation braucht normalerweise kein zweiter Hodensackschnitt angelegt zu werden, da von der Mittellinie des Hodensackes aus (Raphe) beide Hodenfächer erreicht werden können. Nach Entnahme des ersten Stücks Hodengewebe wird dieses sofort ins benachbarte IVF-Labor gereicht, wo es innerhalb weniger Minuten aufgearbeitet und auf Spermien untersucht wird. Dieses Ergebnis entscheidet dann über das weitere Vorgehen. Die jeweils zeitnahe Rückmeldung aus dem benachbarten IVF-Labor über das bereits entnommene und untersuchte Hodenparenchym ermöglicht eine fraktionierte und volumenadaptierte Biopsietechnik mit flexibler Entscheidung über die Anzahl der zu entnehmenden Hodenbiopsate, die ggf. in der Technik der Mikro-TESE entnommen werden.  Zusätzlich wird immer ein sehr kleines Stück Hodengewebe für die feingewebliche Untersuchung (Histologie) entnommen.

 

Mikro-TESE

Wenn der Patient dem  Konzept der Mikro-TESE zugestimmt hat und nach der Entnahme von 2-3 Biopsien von verschiedenen Stellen des Hodens keine Spermatozoen detektiert werden können, erfolgt das Einschwenken des Operationsmikroskops und die Durchführung der sogenannten Mikro-TESE (=mikrochirurgische testikuläre Spermatozoenextraktion). Dazu wird die Hodenhaut (Tunica albuginea) in der Äquatorialebene quer eröffnet, so daß das darunterliegende Hodengewebe großflächig unter dem Mikroskop untersucht werden kann. Mit Hilfe des Mikroskops kann es bei heterogenem Hodenschaden gelingen, die Bezirke im Hoden aufzusuchen, in denen noch eine Restspermatogenese (Bildung von Spermien) vorliegt. Nach der großflächigen mikrochirurgischen Exploration des Hodenparenchyms und der gezielten mikrochirurgischen Entnahme von vielen kleinen Biopsien von den Stellen, wo eine fokale Spermatogenese vermutet wird, erfolgt der Wiederverschluß der Hodenhaut mit selbstlösender Naht. Die Rate der Spermiendetektion (= Auffinden von Spermien) liegt mit dieser Technik – je nach Art der Spermatogenesestörung – bei durchschnittlich 70 %. Neben der relativ hohen Spermiendetektionsrate  liegt ein weiterer Vorteil der Mikro-TESE im gewebeschonenden Vorgehen mit Entnahme nur sehr kleiner Biopsien. Somit stellt die Mikro-TESE ein minimal-invasives, schonendes Verfahren dar, das besonders bei allen Formen eines inhomogenem Hodenschadens seine Vorteile erweist.

Aktuelle Ergebnisse bei der Behandlung der nicht-obstruktiven Azoospermie mit der Mikro-TESE im Andrologie Centrum München sind in dem folgenden Artikel im Asian Journal of Andrology publiziert.

 

 

Nicht-obstruktive Azoospermie

Wenn aufgrund einer Störung der Spermienproduktion keine Spermien in der Samenflüssigkeit (Ejakulat) erscheinen, nennt man diesen Zustand eine nicht-obstruktive Azoospermie.Dies muß aber nicht heißen, daß im Hoden überhaupt keine Spermien produziert werden. Es kann auch der Fall sein, daß im Hoden zwar Spermien gebildet werden, diese aber aufgrund zu geringer Menge und anderer Mechanismen nicht in der Samenflüssigkeit erscheinen. Bei nicht-obstruktiver Azoospermie besteht die einzige Therapiechance in der Gewinnung von Hodenspermien (testikuläre Spermatozoen) durch eine Hodenbiopsie (TESE) für die intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion (ICSI).

Die Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins von Hodenspermien trotz fehlendem Spermiennachweis im Ejakulat hängt von der zugrunde liegenden Störung ab und kann vom Arzt vor der Operation eingeschätzt werden. Je nach Art des Hodenschadens liegen die Chancen zur Gewinnung von Hodenspermien zwischen weniger als 10% und 80 % (durchschnittlich 70 %) – siehe auch Literatur.

Gewinnung eines Areals mit von erweiterten Hodenkanälchen

Gewinnung eines Areals mit von erweiterten Hodenkanälchen mit der Mikro-Pinzette

Identifikation eines Bezirks mit deutlich erweiterten Hodenkanälchen bei fokaler Restspermatogenese

Mikro-TESE: subtile Entfernung von Hodengewebe nahe den Blutgefäßen

Mikro-TESE: subtile Entfernung von Hodengewebe
nahe den Blutgefäßen

 

 

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Mikro-TESE bei nicht-obstruktiver Azoospermie aufgrund hochgradiger Spermatogenesestörung: weiße dilatierte Tubuli mit fokaler Spermatogenese

 

Klinefelter-Syndrom                                   

Etwa einer von 600 Männern ist von einer genetischen Variante betroffen, wo ein X-Chromosom zuviel vorhanden ist und deshalb ein Chromosomensatz von 47 XXY resultiert. Bei dieser genetischen Variante (Klinefelter-Syndrom) besteht immer eine schwere Einschränkung der Fruchtbarkeit, meist liegt eine Azoospermie vor, es finden sich also keine Spermien im Ejakulat. Allerdings können trotz dieser nicht-obstruktiven Azoospermie mit durchschnittlich 50% iger Wahrscheinlichkeit (je nach Alter des Patienten und individuellem Befund) Spermatozoen im Hoden vorhanden sein, die man operativ gewinnen und für die künstliche Befruchtung ICSI verwenden kann.

Generell gilt, je jünger der Patient, desto höher sind die Chancen, Spermatozoen im Hoden finden zu können.

Bei Klinefelter-Patienten sollte zur Gewinnung der Hodenspermien immer eine MIKRO-TESE durchgeführt werden, da das Hodenvolumen immer sehr gering ist und deshalb besonders schonend vorgegangen werden muß, um keinen Verlust der hormonproduzierenden Zellen des Hodens zu bewirken.

Außerdem gibt es aus jüngster Zeit wichtige Erkenntnisse über die prognostischen Faktoren für die Wahrscheinlichkeit, Hodenspermatozoen zu gewinnen. Neben dem Alter des Patienten (je jünger, desto günstiger) ist es der Ausgangswert des Testosteron. Liegt der unter 3 ng/ml im Serum, soll eine mehrmonatige medikamentöse Stimulationsbehandlung (mit Aromatasehemmern, HCG etc.) erfolgen. Steigt darunter der Testosteronspiegel an, läßt sich also die endogene Testosteronproduktion steigern, liegen günstige Voraussetzungen für die Detektion von Hodenspermien vor. Steigt das Testosteron nicht an, sind die Chancen zur Spermiendetektion geringer. Liegt primär ein Testosteronspiegel > 3 ng/ml i. S. vor, braucht nicht unbedingt vorbehandelt werden. Wohlgemerkt gilt dies alles nur, wenn vorher kein Testosteron in Form von Gel oder Spritzen gegeben wurde. Wurde eine Vorbehandlung mit Testosteron durchgeführt, muß mindestens 6 Monate gewartet werden, bis ggf. eine Testosteronkontrolle und die Op erfolgen können.

Möglicherweise wird sich dieses moderne Konzept der Vorbehandlung vor einer Mikro-TESE auch bei anderen Formen der nicht-obstruktiven Azoospermie (wo keine Klinefelter-Syndrom vorliegt) durchsetzen. Die Datenlage hierzu ist bislang jedoch noch nicht eindeutig.

Obstruktive Azoospermie

Wenn ein Verschluß der Samenwege zu einem Fehlen von Spermien im Ejakulat geführt hat, nennt man dies obstruktive Azoospermie. In diesem Fall werden sicher noch Spermien im Hoden gebildet, die meistens auch noch weiter bis in den Nebenhoden gelangen. So können bei obstruktiver Azoospermie Spermien immer vom Hoden durch eine einfache Hodenbiopsie (von einer Stelle) und meistens auch vom Nebenhoden durch eine mikrochirurgische Spermienaspiration (MESA) gewonnen werden.

 

Unbenannt.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Die Münchner TESE-Technik

Unsere Technik und das Konzept der TESE unterscheidet sich in einigen Punkten wesentlich vom Konzept anderer Arbeitsgruppen. So erfolgt der Eingriff immer in den Räumen des IVF-Zentrums. Die Entnahme des Hodengewebes wird als offene Hodenbiopsie durchgeführt, wobei sich die Anzahl der zu entnehmenden Biopsien je nach individuellem Befund und intraoperativer Erfordernis ergibt. Bei Durchfühung der Mikro-TESE werden in mikrochirurgischer Technik wesentlich kleinere Biopsien als bei herkömmlicher multilokulärer Technik entnommen. Die notwendige Anzahl der Hodenbiopsien ergibt sich aus der jeweils zeitnahen Rückmeldung aus dem benachbarten IVF-Labor über das bereits entnommene und untersuchte Hodengewebe. So wird eine fraktionierte und volumenadaptierte Biopsietechnik mit flexibler Entscheidung über die Anzahl der zu entnehmenden Hodenbiopsate ermöglicht. Zusätzlich wird immer eine Histologie gewonnen. Die durch mechanische und ggf. zusätzlich enzymatische Extraktion gewonnenen Spermatozoen werden für die spätere ICSI in einzelnen Portionen (straws) eingefroren (kryokonserviert).

 

 

TESE: Op- Technik

TESE2

Hodenbiopsie (TESE) von zwei Stellen

TESE1

Hodenbiopsie (TESE) von einer Stelle

Der Versuch der Gewinnung testikulärer Spermatozoen erfolgt mittels offener Hodenbiopsie ambulant in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose in den Räumen des Kinderwunschzentrums. Dabei erfolgt der Zugang über einen Hodensackschnitt, im Ausnahmefall über einen Leistenschnitt. Je nach individuellem Ausgangsbefund und intraoperativem Befund wird der Eingriff ein- oder beidseitig durchgeführt. Auch bei beidseitiger Operation braucht normalerweise kein zweiter Hodensackschnitt angelegt zu werden, da von der Mittellinie des Hodensackes aus (Raphe) beide Hodenfächer erreicht werden können. Nach Entnahme des ersten Stücks Hodengewebe wird dieses sofort ins benachbarte IVF-Labor gereicht, wo es innerhalb weniger Minuten aufgearbeitet und auf Spermien untersucht wird. Dieses Ergebnis entscheidet dann über das weitere Vorgehen. Die jeweils zeitnahe Rückmeldung aus dem benachbarten IVF-Labor über das bereits entnommene und untersuchte Hodenparenchym ermöglicht eine fraktionierte und volumenadaptierte Biopsietechnik mit flexibler Entscheidung über die Anzahl der zu entnehmenden Hodenbiopsate, wobei (bei entsprechender Hodengröße) ggf. an vielen Stellen (multilokulär) oder mittels der Mikro-TESE zahlreiche Biopsien pro Hoden entnommen werden. Zusätzlich wird immer ein sehr kleines Stück Hodengewebe für die feingewebliche Untersuchung (Histologie) entnommen.

 

Mikro-TESE

MTESE

Mikro-TESE: gezielte kleinvolumige Entnahme von Hodenparenchym unter dem Operationsmikroskop bei heterogenem Hodenschaden – hellere Bezirke entsprechen vermuteten Spermatogeneseinseln.

Wenn nach Entnahme von 3 Biopsien von verschiedenen Stellen des Hodens (bei sehr kleinen Hoden bereits nach zwei Biopsie) keine Spermatozoen detektiert werden können und der Patient die Durchführung der Mikro-TESE wünscht (was vor der Op genau besprochen wird), erfolgt das Einschwenken des Operationsmikroskops und die Durchführung der sogenannten Mikro-TESE (=mikrochirurgische testikuläre Spermatozoenextraktion). Dazu wird die Hodenhaut (Tunica albuginea) in der Äquatorialebene quer eröffnet, so daß das gesamte Hodengewebe großflächig unter dem Mikroskop untersucht werden kann. Mit Hilfe des Mikroskops kann es bei heterogenem Hodenschaden gelingen, die Bezirke im Hoden aufzusuchen, in denen noch eine Restspermatogenese (Bildung von Spermien) vorliegt. Nach der großflächigen mikrochirurgischen Exploration des Hodenparenchyms und der gezielten mikrochirurgischen Entnahme von vielen kleinen Biopsien von den Stellen, wo eine fokale Spermatogenese vermutet wird, erfolgt der Wiederverschluß der Hodenhaut mit selbstlösender Naht. Die Rate der Spermiendetektion (= Auffinden von Spermien) liegt mit dieser Technik bei bis zu 70 %. Neben der relativ hohen Spermiendetektionsrate  liegt ein weiterer Vorteil der Mikro-TESE im gewebeschonenden Vorgehen mit Entnahme nur sehr kleiner Biopsien. Somit stellt die Mikro-TESE ein minimal-invasives, schonendes Verfahren dar, das besonders bei allen Formen eines inhomogenem Hodenschadens seine Vorteile erweist.

 

mikrochirurgische epididymale Spermatozoenaspiration (MESA)

Operationsmikroskop

Operationsmikroskop

Aspiration der Nebenhodenflüssigkeit mit einer Mikrokanüle

 

Bei der MESA handelt es sich um die mikrochirurgische Entnahme von Nebenhodenflüssigkeit zur Gewinnung von epididymalen Spermatozoen. Die Indikation zur MESA kann bei verschiedenen Formen der obstruktiven Azoospermie gestellt werden, z.B. bei der CBAVD (congenital aplasia of vas deferens), beim Young-Syndrom etc. Eine MESA erfolgt auch oftmals im Rahmen einer mikrochirurgischen Rekonstruktion der Samenwege (Refertilisierungs-Operation), z.B. nach Vasektomie oder aufgrund einer postentzündlichen Obstruktion.

 

Informationen zur Planung einer TESE, Mikro-TESE und MESA-Operation

Vor der MESA/TESE – Operation sollte eine Untersuchung auf OP-Fähigkeit (Prämedikation) durch den Hausarzt (Laborwerte wie Blutgerinnung, Blutbild u. a. sowie EKG) erfolgen. Diese Unterlagen müssen mit ins Kinderwunschzentrum gebracht werden.

Nach der Operation wird ein Druckverband am Hodensack angelegt, der in der Regel am Morgen nach der Operation entfernt wird. Über das erforderliche Verhalten nach dem Eingriff wird der Patient ausführlich vom Operateur aufgeklärt und erhält ein Merkblatt. Nach der OP darf der Patient für 24 Std. nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen und muß für denselben Zeitraum unter Beobachtung einer anderen Person stehen.

Mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen der MESA/TESE-OP sind: Nachblutung (Risiko 1%), Infektion (Risiko 1 %), Allergie auf Antibiotikum oder örtliches Betäubungsmittel (Risiko bis zu 5 %). Bei den Fällen mit Samenwegsverschluß ändert sich durch den Eingriff nichts am Verschluß. Durch Entnahme von Hodengewebe kann es zu einer Verkleinerung eines Hodens (oder beider Hoden) kommen (Risiko je nach Hodenvolumen bis zu 10 %). Auch ein vollständiges Schrumpfen oder Absterben des Hodens kann als extrem seltene Komplikation des Eingriffs (Risiko < 1:1000) auftreten. Durch den operationsbedingten Verlust von Hodengewebe kann die Produktion des männlichen Hormons (Testosteron) im Hoden beeinträchtigt werden (Risiko bis zu 10 %). Die Gewinnung von Spermien kann nicht garantiert werden.

Wenn Sie selbst von einer Azoospermie oder anderen Form einer Fruchtbarkeitsstörung betroffen sind, können Sie gerne einen Beratungstermin in der Sprechstunde von Prof. Schwarzer oder Dr. Steinfatt vereinbaren und dazu alle bisherigen Befunde (vor allem über die bisherige Therapie) mitbringen.

Anmeldung über Tel. 089-82081100.

Bitte haben Sie Verständnis, daß keinerlei Beratungen via Email oder Telefon erfolgen können.

 

Literatur zur MESA/TESA

 

Beim Anklicken des Titels öffnet sich die PDF-Datei

Andrologia

 

Die Mikro-TESE

 

Significance of CFTR gene mutations

 

 

 

mesa-titel

 

 

 

 

 

Sperm Retrieval Procedures and Intracytoplasmatic Spermatozoa Injection with Epididymal and Testicular Sperms

Urologia internationalis 2/2003
Sperm_retrieval_Mesa_Tese.pdf

Fokale Spermatogenese

 

Varikozele und nicht-obstruktive Azoospermie

mikrotese

 

 

 

hodenbiopsie-titel

 

 

urolint

 

 

UrologiaInternationalis

 

 

 

 

 

Refertilisierung und ICSI bei obstruktiver Azoospermie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MESA/TESA - Eingriff werden jeweils mittwochs im IVF-Zentrum in München durchgeführt:

Kinderwunschzentrum München – Pasing (Tel. 089-244144-67), E-Mail: info@ivf-muenchen.de

Die Anmeldung zu dem Eingriff erfolgt aber über das Andrologie Centrum München !