Mittwoch, 25 of November of 2020

Mikrochir. Varikozelen-OP

Mikrochirurgische VarikozelenoperationWeb OP1

Eine Varikozele (=Krampfader) am Hoden liegt bei 10-15% aller jungen Männer vor. Sie liegt fast immer auf der linken Seite vor. Sie kann einen krankhaften Befund im Zusammenhang mit einer Fruchtbarkeitsstörung darstellen. So findet man bei bis zu 40% aller Männer mit unerfülltem Kinderwunsch eine Hodenkrampfader. Wenn man die Krampfader behandelt, erspart man dem Paar möglicherweise eine künstliche Befruchtung.

(Mann und Kinderwunsch)

Was ist eine Varikozele (Hodenkrampfader) ?

Unter Varikozele versteht man die übermäßige Füllung eines bei jedem Mann im Bereich des Hodensackes vorhandenen Venengeflechtes (= plexus pampiniformis). Die Ursache der übermäßigen Füllung des Venengeflechtes liegt weiter oben in den Hodenvenen (selten nur eine Vene), die das Blut vom Hoden zurück zum Herzen transportieren. In diesen Venen befinden sich Klappen, die ein Zurückfließen des Blutes in die falsche Richtung  verhindern sollen.  Bei 10-15% aller Männer sind diese Klappen anlagebedingt defekt, so daß bei aufrechter Körperposition ein Teil des Blutes  in den Venen zurück zum Hoden fließt (= Reflux) und so die übermäßige Füllung des o. g. Venengeflechtes bewirkt, was man als Varikozele bezeichnet. In sehr seltenen Fällen wirkt eine Raumforderung im Bereich des hinteren Bauchraumes (= Retroperitoneum) oder der Nieren als mechanisches Abflußhindernis und verursacht so eine Varikozele. Eine solche „symptomatische Varikozele“ ist sehr selten und tritt wenn, dann eher bei älteren Männern und nicht bei jungen Männern auf. Für die Tatsache des fast nur linksseitigen Auftretens einer Varikozele werden anatomische Gründe verantwortlich gemacht, so die Mündung der linksseitigen Hodenvene in die Nierenvene mit der Folge eines höheren Abflußwiderstandes.

Über den Mechanismus der möglichen  Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit durch die Varikozele gibt es zahlreiche Hypothesen, wobei die Erwärmung des Hodens durch die Krampfader eine Rolle spielt, vermutlich auch Druckänderungen in den Kapillaren des tubulären Systems im Hoden, aber die genauen Mechanismen sind bisher nicht eindeutig geklärt.

Behandlung einer Varikozele

Das Prinzip aller Therapieverfahren ist die Verhinderung des Rückflusses des Blutes in die falsche Richtung (= Reflux) in den Hodenvenen durch Verschluß oder Unterbindung dieser Venen. Somit resultieren aus jeder effektiven Varikozelentherapie zunächst mit Blut gefüllte Venen, deren Inhalt über Monate vom Körper abgebaut werden muß, so daß dann die krankhaft refluxiven Venen beseitigt sind.Das heißt,bei einer erfolgreichen Varikozelentherapie wird aus der vorhandenen „Refluxvarikozele“ eine sog. „Stauungsvarikozele“, die erst im Verlauf einiger Wochen bis Monate verschwindet. Unmittelbar nach dem Eingriff ist also für den Patienten noch keine Veränderung feststellbar, die blutgefüllte Krampfader ist noch vorhanden, nur wird diese nicht mehr durch den krankhaften Reflux von oben gefüllt.

Es gibt verschiedene Methoden der Varikozelentherapie, die wegen der hohen Rezidiv- bzw. Persistenzrate der Varikozele (d.h. die Varikozele kommt wieder oder sie wird gar nicht beseitigt) sowie der z. T. nicht unerheblichen Komplikationsrate (z. B. Hydrozele = Wasserbruch) aus unserer Sicht und nach Einschätzung in vielen wissenschaftlichen Publikationen nicht mehr zeitgemäß erscheinen (antegrade Sklerosierung, hohe Ligatur nach Palomo oder Bernardi) und werden deshalb hier nicht erwähnt.

Die Methode der laparoskopischen Varikozelenligatur (= Bauchspiegelungstechnik), ein aufwendiges Verfahren mit nicht unerheblichen Risiken und möglichen Spätkomplikationen, stellt unserer Meinung nach ein „Overtreatment“ dar.

Eine wenig invasive und oft effektive Methode ist die in Deutschland häufig angewendete antegrade Sklerosierung, wo die Hodenvenen durch Einspritzen von „Sklerosierungsmittel“ von innen verschlossen werden. Dieses Verfahren ist nur mit Hilfe von Röntgenaufnahmen durchführbar und ist weniger erfolgreich als die mikrochirurgische Technik in Hand eines Experten, vor allem bei sehr ausgeprägten drittgradigen Varikozelen ist die antegrade Sklerosierung oft nicht erfolgreich.

Die mikrochirurgische Varikozelenoperation ist ein sehr schonendes und effektives Verfahren. Dabei werden die Venen unter dem Operationsmikroskop unterbunden und gleichzeitig alle anderen Strukturen des Samenstranges sicher geschont, so daß die Effizienz sehr hoch ist bei gleichzeitig sehr niedriger Komplikationsrate. Diese Technik ist vor allem bei einem Rezidiv (Wiederauftreten oder Bleiben der Hodenkrampfader nach einem anderen Therapieverfahren) oft die einzig mögliche Behandlungsform. Deshalb kommen viele Patienten nach einer erfolglosen anderen Behandlungstechnik zur mikrochirurgischen Varikozelenligatur zu uns, weil Prof. Schwarzer der Experte für diese Operation ist.

Für die Durchführung dieser Operation von 45-60 min Dauer ist ein Operationsmikroskop unbedingt erforderlich.

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Wir führen die mikrochirurgische Varikozelenoperation als ambulanten Eingriff in kurzer Vollnarkose durch.
Die bisher mögliche Durchführung als kurzer stationärer Eingriff in der Urologischen Klinik München-Planegg ist bedauerlicherweise seit Anfang 2020 nicht mehr möglich, da die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) die stationäre Kostenübernahme verweigern und jegliche Varikozelentherapie ungeachtet der medizinischen Aspekte wie z. B. schwieriger Rezidiveingriff etc. nurmehr mit einer ambulanten Abrechnungssumme vergüten, was für jede Form einer ambulanten als auch stationären Durchführung vollkommen defizitär ist. Deshalb kann aufgrund der restriktiven Haltung der gesetzlichen Krankenkassen und des in deren Auftrag tätigen Medizinischen Dienstes allen gesetzlich Versicherten die unbestritten beste Form der Varikozelentherapie, die mikrochirurgische Technik, nicht mehr als Kassenleistung angeboten werden, sondern nur noch als Selbstzahlerleistung.
Privatkassen übernehmen die Operationskosten meistens auch nicht mehr stationär, aber bei ambulanter Op meistens in voller Höhe
(Mann und Kinderwunsch)

Mikrochirurgische Varikozelenunterbindung
Der Eingriff wird in kurzer Vollnarkose durchgeführt (Dauer 45-60 min). Dabei wird ein kleiner Schnitt (4 cm) unterhalb der Leiste zur Darstellung des Samenstrangs angelegt. Dann werden die erweiterten Venen des Samenstrangs unter dem Operationsmikroskop unterbunden. Der große Vorteil dieser Methode ist das sehr schonende Vorgehen mit sicherer Identifizierung aller Strukturen unter dem Operationsmikroskop. So können Arterien, Nerven und Lymphgefäße sicher identifiziert und geschont werden. Die Komplikationsrate des Verfahrens ist sehr gering (Nachblutung mit Bluterguß im Hoden < 1 %, Wundinfektion < 1 %). Das Risiko einer unzureichenden Unterbindung oder des Wiederauftretens einer Varikozele liegt bei 6 %, also niedriger als bei allen anderen angewandten Methoden. Nach der Operation wird ein Druckverband am Hodensack für einen Tag angelegt. Die Naht wird mit versenkten Intracutannähten angelegt, die sich selbst auflösen. Nach der Operation sollte für zwei Wochen körperliche Belastung vermieden und für 4 Wochen kein Sport getrieben werden.

Operationsmikroskop Operationsmikroskop
Kleiner Schnitt unterhalb der linken Leiste mit Darstellung des Samenstrang
Anschlingen einer stark erweiterten Vene unter dem Operationsmikroskop und Identifikation der Arterie mit einem Mini-Doppler
Nach Unterbindung einer erweiterten Vene unter dem Operationsmikroskop

Literatur zur mikrochirurgische Varikozelenoperation

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Mikrochirurgische Varikozelenligatur: Langzeiterfahrung bei über 200 Patienten.
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