Freitag, 24 of November of 2017

Kinderwunsch – Fruchtbarkeit

Fruchtbarkeitsstörungen des Mannes sind ein sehr häufiges Krankheitsbild, das wir in unserem Zentrum behandeln.  Web Beratung2Männliche Fruchtbarkeitsstörungen können unterschiedlich ausgeprägt sein, von einer nur leichten Einschränkung der Zeugungsfähigkeit bis hin zu sehr schweren Störungen.

Die Ursachen von Fruchtbarkeitsstörungen können vielfältig sein, so z. B. Zustand nach Hodenhochstand (= Maldescensus testis = Kryptorchismus), Chemotherapie oder Strahlentherapie nach früherer Tumorbehandlung, Hodenkrampfader (= Varikozele), genetische Ursachen (z. B. Klinefelter-Syndrom oder bilaterale Samenleiteraplasie = CBAVD), Umwelteinflüsse (z. B. östrogenartige Substanzen), Medikamenteneinnahme u. a.

Bei etwa 10 % der betroffenen Männer finden sich überhaupt keine Spermien in der Samenflüssigkeit (=Ejakulat), was mit dem Fachbegriff Azoospermie beschrieben wird.
Dahinter verbergen sich zwei Formen einer Azoospermie, nämlich die obstruktive und die nicht-obstruktive Azoospermie.

Bei der obstruktiven Azoospermie besteht eine normale Spermienproduktion im Hoden (=Spermatogenese), wobei die Spermien jedoch aufgrund eines Samenwegsverschlusses nicht ins Ejakulat gelangen können. Der Samenwegsverschluß kann angeboren oder durch Entzündung oder Verletzung der Samenwege (z. B. bei einer Operation) verursacht sein.
Bei der nicht-obstruktiven Azoospermie liegt das Problem nicht an den Samenwegen, sondern im Hoden selbst; es liegt also ein “Spermienproduktionsproblem” des Hodens vor. Dies bedeutet jedoch nicht unbedingt, daß im Hoden keine Spermien gebildet werden. Vielmehr kann eine Spermienproduktion in reduziertem Ausmaß vorliegen, so daß im ganzen Hoden oder in einigen Bezirken des Hodens Spermien produziert werden, diese jedoch nicht über den Nebenhoden und die Samenwege hinaus in die Samenflüssigkeit gelangen. In diesem Fall können (je nach Art der Störung) bei bis zu 80 % der Fälle (je nach Ursache der Hodenstörung) Spermien auf operativem Wege aus dem Hoden gewonnen und für eine künstliche Befruchtung (ICSI) verwendet werden. Die Ursache einer nicht-obstruktiven Azoospermie kann angeboren oder erworben sein (Leistenhoden in der Kindheit, Zustand nach Chemotherapie oder Bestrahlung wegen einer Tumorerkrankung u. a.).

Operative Techniken zur Spermienentnahme von Hoden und Nebenhoden:
Entnahme von Nebenhodenflüssigkeit (MESA) oder von Hodengewebe (TESE) zum Versuch der Spermiengewinnung und Kryokonservierung und evtl. künstlichen Befruchtung (ICSI)

MESA = mikrochirurgische epididymale Spermatozoenaspiration

TESE = Testikuläre Spermatozoenextraktion

Mikro-TESE = mikrochirurgische testikuläre Spermatozoengewinnung

ICSI = Intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion (= künstliche Befruchtungstechnik)

Diese Leistungen werden im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit mit reproduktionsmedizinischen Zentren in München und anderen Orten angeboten. Auf diesem Gebiet arbeiten wir grundsätzlich mit allen Münchner IVF-Zentren und Kinderwunschzentren zusammen. Eine besonders intensive Zusammenarbeit besteht mit

Kinderwunsch Centrum München – Pasing: Tel. 089-244144-67, E-Mail: info@ivf-muenchen.de

Kinderwunsch Centrum Chiemsee in Prien Dr. S. Böhm und Dr. A. Stachl: Tel. 08051-5050, E-mail: info@kinderwunsch-chiemsee.de

Termine für MESA/TESA:  Dienstag, Mittwoch, Donnerstag nach Vereinbarung über das Andrologie Centrum München.

 

Bei obstruktiver Azoospermie, wo eine normale Spermienpoduktion im Hoden, aber ein Verschluß der Samenwege vorliegt, genügt eine unilokuläre Hodenbiopsie (TESE), d. h. die Entnahme von nur einem kleinen Stück Hodengewebe.

Dieser ca 15 minütige Eingriff  kann problemlos  ambulant in örtlicher Betäubung (Lokalanästhesie) durchgeführt werden.

 

Unbenannt.2

Hodenbiopsie in örtlicher Betäubung mit Entnahme von einem kleinen Stück Hodengewebe (unilokuläre TESE). Mechanische Aufarbeitung des Hodengewebes zur Gewinnung von Spermien und Einfrieren (Kryokonservierung) der Spermien für die spätere Verwendung bei der künstlichen Befruchtung (ICSI).

 

 

 

 

 

 

 

 

Abklärung der männlichen Fruchtbarkeit

Für viele Männer, die noch keine eigenen Kinder haben, stellt sich irgendwann die Frage, ob sie überhaupt fruchtbar sind und ob irgendwelche Einschränkungen vorliegen. Sie wünschen dann eine oft kurzfristig anberaumte  Abklärung der Fruchtbarkeit (= Fertilität). Diesem Wunsch können wir im Andrologie Centrum München nachkommen, indem wir die gesamte Abklärung an einem einzigen Termin durchführen. Die Untersuchung besteht aus einer körperlichen Untersuchung der Genitalorgane inclusive Ultraschall der Hoden und ggf. der Prostata und Samenblasen sowie einer Untersuchung der Samenflüssigkeit (= Spermiogramm). Zum Spermiogramm muß das Ejakulat nach einer Karenzzeit (= Zeitabstand zum letzten Samenerguß) von 4-5 Tagen durch Masturbation zu Hause oder in der Praxis gewonnen und dann im Praxislabor abgegeben werden, wobei die Zeit zwischen Gewinnung der Samenflüssigkeit und Untersuchung im Labor bis zu 45 Minuten betragen darf. Zusätzliche Hormonuntersuchungen (Blutabnahme) sind in der Regel nur bei Auffälligkeiten bei der Untersuchung oder beim Spermiogramm erforderlich.

Der für den Patienten zeitsparendste Ablauf wird erreicht, wenn zunächst das  Ejakulat abgegeben und in der Zeit der Ejakulatuntersuchung im Labor der Patient vom Arzt untersucht wird. Dann liegt oft kurz nach Beendigung der Untersuchung bereits der Spermiogrammbefund vor und die ganze Prozedur hat nicht länger als eine gute Stunde in Anspruch genommen.

Die Kosten für die genannten Untersuchungen liegen bei ca. € 200,- und werden normalerweise von den privaten Krankenkassen übernommen.

 

gefärbte Spermien unter dem Mikroskop

Nicht-obstruktive Azoospermie

Wenn aufgrund einer Störung der Spermienproduktion keine Spermien in der Samenflüssigkeit (Ejakulat) erscheinen, nennt man diesen Zustand eine nicht-obstruktive Azoospermie. Dies muß aber nicht heißen, daß im Hoden überhaupt keine Spermien produziert werden. Es kann auch der Fall sein, daß im ganzen Hoden oder in Bezirken des Hodens  zwar Spermien gebildet werden, diese aber aufgrund zu geringer Menge und anderer Mechanismen nicht in der Samenflüssigkeit erscheinen.

Bei nicht-obstruktiver Azoospermie besteht die einzige Therapiechance in der Gewinnung von Hodenspermien (testikuläre Spermatozoen) durch eine Hodenbiopsie (TESE) für die intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion (ICSI).

Die Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins von Hodenspermien trotz fehlendem Spermiennachweis im Ejakulat hängt von der zugrunde liegenden Störung ab und kann vom Arzt vor der Operation eingeschätzt werden. In manchen Fällen, vor allem bei Klinfelter-Syndrom, kann eine medikamentöse Vorbehandlung die Chancen, Spermien zu finden,  erhöhen. Je nach Art des Hodenschadens liegen die Chancen zur Gewinnung von Hodenspermien zwischen 20% und 80 % (durchschnittlich 70 %) – siehe auch Artikel aus “Andrologia” und “Asian Journal of Andrology”.

Bei Azoospermie aufgrund eines  sogenannten Klinfelter-Syndrom handelt es sich immer eine nicht-obstruktive Azoospermie.

 

Klinefelter-Syndrom

Einer von sechshundert  Männern (1:600)  ist von einer genetischen Variante betroffen, wo ein X-Chromosom zuviel vorhanden ist und deshalb ein Chromosomensatz von 47 XXY resultiert. Bei dieser genetischen Variante (Klinefelter-Syndrom) besteht immer eine schwere Einschränkung der Fruchtbarkeit, meist liegt eine Azoospermie vor, es finden sich also meistens keine Spermien im Ejakulat. Allerdings können trotz dieser nicht-obstruktiven Azoospermie mit bis zu 70% iger Wahrscheinlichkeit Spermatozoen im Hoden vorhanden sein, die man operativ gewinnen und für die künstliche Befruchtung ICSI verwenden kann.

Generell gilt, je jünger der Patient, desto höher sind die Chancen, Spermatozoen im Hoden finden zu können.

Bei Klinefelter-Patienten sollte zur Gewinnung der Hodenspermien immer eine MIKRO-TESE durchgeführt werden, da das Hodenvolumen immer sehr gering ist und deshalb besonders schonend vorgegangen werden muß, um keinen Verlust der hormonproduzierenden Zellen des Hodens zu bewirken.

Außerdem gibt es aus jüngster Zeit wichtige Erkenntnisse über die prognostischen Faktoren für die Wahrscheinlichkeit, Hodenspermatozoen zu gewinnen. Neben dem Alter des Patienten (je jünger, desto günstiger) gilt der Ausgangswert des Testosteron im Serum als prognosticher Faktor. Liegt der unter 3 ng/ml im Serum, soll eine mehrmonatige medikamentöse Stimulationsbehandlung (mit Aromatasehemmer, Tamoxifen, HCG etc.) erfolgen. Steigt darunter der Testosteronspiegel an, läßt sich also die endogene Testosteronproduktion steigern, liegen günstigere Voraussetzungen für die Detektion von Hodenspermien vor (60- 70%)  als bei fehlendem Anstieg des Testosteronspiegels durch die Vorbehandlung. Steigt das Testosteron nicht an, betragen die Chancen zur Spermiendetektion 30-50 %. Liegt primär eine Testosteronspiegel > 3 ng/ml i. S. vor, braucht in der Regel nicht vorbehandelt werden. Dies alles gilt nur, wenn vorher kein Testosteron in Form von Gel oder Spritzen gegeben wurde. Wurde eine Vorbehandlung mit Testosteron durchgeführt, muß mindestens 6 Monate gewartet werden, bis die Mikro-TESE erfolgen kann.

Möglicherweise wird sich dieses moderne Konzept der Vorbehandlung vor einer Mikro-TESE auch bei anderen Formen der nicht-obstruktiven Azoospermie (wo kein Klinefelter-Syndrom vorliegt) durchsetzen. Die diesbezüglich vorliegenden wissenschaftlichen Daten bestätigen dies jedoch noch nicht eindeutig.


Obstruktive Azoospermie

Wenn ein Verschluß der Samenwege zu einem Fehlen von Spermien im Ejakulat geführt hat, nennt man dies obstruktive Azoospermie. In diesem Fall werden sicher noch Spermien im Hoden gebildet, die meistens auch noch weiter bis in den Nebenhoden gelangen. So können bei obstruktiver Azoospermie Spermien immer vom Hoden durch eine einfache Hodenbiopsie (von einer Stelle) und meistens auch vom Nebenhoden durch eine mikrochirurgische Spermienaspiration (MESA) gewonnen werden. Die MESA sollte jedoch nur dann durchgeführt werden, wenn keine Option zur Refertilisierung mehr besteht, also z. B. bei der bilateralen Samenleiteraplasie (CBAVD).


Die Münchner TESE-Technik

Unsere Technik und das Konzept der TESE unterscheidet sich in einigen Punkten wesentlich vom Konzept anderer Arbeitsgruppen. So erfolgt der Eingriff immer in den Räumen des jeweiligen IVF-Zentrums. Die Entnahme des Hodengewebes wird als offene Hodenbiopsie durchgeführt, wobei je nach Erfordernis die Mikro-TESE durchgeführt wird. Die notwendige Anzahl der Hodenbiopsie ergibt sich aus der jeweils zeitnahen Rückmeldung aus dem benachbarten IVF-Labor über das bereits entnommene und untersuchte Hodengewebe. So wird eine fraktionierte und volumenadaptierte Biopsietechnik mit flexibler Entscheidung über die Anzahl der zu entnehmenden Hodenbiopsate ermöglicht. Zusätzlich wird immer eine Histologie gewonnen. Die durch mechanische und ggf. zusätzlich enzymatische Extraktion gewonnenen Spermatozoen werden für die spätere ICSI in einzelnen Portionen (straws) eingefroren (kryokonserviert).


TESE: Op- Technik

Der Versuch der Gewinnung testikulärer Spermatozoen erfolgt mittels offener Hodenbiopsie ambulant in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose in den Räumen des Kinderwunschzentrums. Dabei erfolgt der Zugang über einen Hodensackschnitt, im Ausnahmefall über einen Leistenschnitt. Je nach individuellem Ausgangsbefund und intraoperativem Befund wird der Eingriff ein- oder beidseitig durchgeführt. Auch bei beidseitiger Operation braucht normalerweise kein zweiter Hodensackschnitt angelegt zu werden, da von der Mittellinie des Hodensackes aus (Raphe) beide Hodenfächer erreicht werden können. Nach Entnahme des ersten Stücks Hodengewebe wird dieses sofort ins benachbarte IVF-Labor gereicht, wo es innerhalb weniger Minuten aufgearbeitet und auf Spermien untersucht wird. Dieses Ergebnis entscheidet dann über das weitere Vorgehen. Die jeweils zeitnahe Rückmeldung aus dem benachbarten IVF-Labor über das bereits entnommene und untersuchte Hodenparenchym ermöglicht eine fraktionierte und volumenadaptierte Biopsietechnik mit flexibler Entscheidung über die Anzahl der zu entnehmenden Hodenbiopsate, die ggf. in der Technik der Mikro-TESE entnommen werden.  Zusätzlich wird immer ein sehr kleines Stück Hodengewebe für die feingewebliche Untersuchung (Histologie) entnommen.


Mikro-TESE

Wenn der Patient dem  Konzept der Mikro-TESE zugestimmt hat und nach der Entnahme von 2-3 Biopsien von verschiedenen Stellen des Hodens keine Spermatozoen detektiert werden können, erfolgt das Einschwenken des Operationsmikroskops und die Durchführung der sogenannten Mikro-TESE (=mikrochirurgische testikuläre Spermatozoenextraktion). Dazu wird die Hodenhaut (Tunica albuginea) in der Äquatorialebene quer eröffnet, so daß das darunterliegende Hodengewebe großflächig unter dem Mikroskop untersucht werden kann. Mit Hilfe des Mikroskops kann es bei heterogenem Hodenschaden gelingen, die Bezirke im Hoden aufzusuchen, in denen noch eine Restspermatogenese (Bildung von Spermien) vorliegt. Nach der großflächigen mikrochirurgischen Exploration des Hodenparenchyms und der gezielten mikrochirurgischen Entnahme von vielen kleinen Biopsien von den Stellen, wo eine fokale Spermatogenese vermutet wird, erfolgt der Wiederverschluß der Hodenhaut mit selbstlösender Naht. Die Rate der Spermiendetektion (= Auffinden von Spermien) liegt mit dieser Technik – je nach Art der Spermatogenesestörung – bei durchschnittlich 70 %. Neben der relativ hohen Spermiendetektionsrate  liegt ein weiterer Vorteil der Mikro-TESE im gewebeschonenden Vorgehen mit Entnahme nur sehr kleiner Biopsien. Somit stellt die Mikro-TESE ein minimal-invasives, schonendes Verfahren dar, das besonders bei allen Formen eines inhomogenem Hodenschadens seine Vorteile erweist.


Aktuelle Publikationen aus dem Andrologie Centrum München zu MESA/TESE und Refertilisierung

Beim Anklicken des Titels öffnet sich die PDF-Datei

Micro TESE – Asian Journal of Andrology

 

 

Andrologia

 

 

Andrologia

Significance of CFTR gene mutations in patients with congenital aplasia of vas deferens with special regard to renal aplasia – Andrologia 2011

 

 
UrologiaInternationalis

Sperm Retrieval Procedures and Intracytoplasmatic Spermatozoa Injection with Epididymal and Testicular Sperms – Urologia internationalis 2003

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Andrologia3

Male factors determining the outcome of intracytoplasmic sperm injection with epididymal and testicular spermatozoa – Andrologia 2003

 

 

 

 

Mikro-TESE - URO-NEWS

Die Mikro-TESE: Neue Technik zur Gewinnung von Hodenspermien – URO-NEWS 2010Histologie + TESE: zwei Fliegen mit einer Klappe

 

 

 

 

 

Histologie + TESE - URO-NEWS

Hodenbiopsie: Histologie + TESE: zwei Fliegen mit einer Klappe – URO-NEWS 1/2006

 

 

 

 

 

 

 

 

UroNews3

Vorbehandlung und mikrochirurgische Hodenbiopsie: Bessere Spermienausbeute mit der Mikro-TESE – URO-NEWS 2011

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J. Reproduktionsmedizin/Endokrinologie 5/2010

Refertilisierung_ICSI_Journal_Reproduktionsmedizin_Endokrinologie.pdf

 

Inguinal-OP u. Refertilisierung in: Urologe 2012

 

Literatur zu nicht-obstruktiver Azoospermie und anderen Formen von Fertilitätsstörungen

human_reproduction_2010.pdf

endocrinology_2008.pdf

 

MESA / TESE

Entnahme von Nebenhodenflüssigkeit (MESA) oder von Hodengewebe (TESE) zum Versuch der Spermiengewinnung

MESA = mikrochirurgische epididymale Spermatozoenaspiration

TESE = Testikuläre Spermatozoenextraktion

Mikro-TESE = mikrochirurgische testikuläre Spermatozoengewinnung

Diese Leistungen werden im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit mit reproduktionsmedizinischen Zentren in München angeboten. Auf diesem Gebiet arbeiten wir grundsätzlich mit allen Münchner IVF-Zentren zusammen. Eine besonders intensive Zusammenarbeit besteht mit dem Kinderwunsch Centrum München – Pasing, dem IVF-Zentrum Prof. Dr. Berg / Dr. Lesoine München – Bogenhausen und dem Kinderwunsch Centrum Chiemsee in Pien

 

Hodenbiopsie (TESE) von einer Stelle
Hodenbiopsie (TESE) von zwei Stellen
Hodenbiopsie (TESE) bei kleinem (hypolastischem) Hoden von drei Stellen (multilokulär)
Nach Nahtverschluß der drei Biopsiestellen bei kleinem (hypolastischem) Hoden
Mikro-TESE: gezielte kleinvolumige Entnahme von Hodenparenchym unter dem Operationsmikroskop bei heterogenem Hodenschaden – hellere Bezirke entsprechen vermuteten Spermatogeneseinseln.
Mikro-TESE: Hoden nach Wiederverschluß der gefäßschonend durchgeführten Incisionen zur ausgedehnten Mikro-TESE bei nicht-obstruktiver Azoospermie

 

MESA: OP-Technik

Bei der MESA handelt es sich um die mikrochirurgische Entnahme von Nebenhodenflüssigkeit zur Gewinnung von epididymalen Spermatozoen.

Operationsmikroskop
MESA: Aspiration der Nebenhodenflüssigkeit mit einer Mikrokanüle

 

Was ist für die MESA/TESE – Operation erforderlich ?

Vor der OP erfolgt die Untersuchung auf OP-Fähigkeit (Prämedikation) durch den Hausarzt (Laborwerte wie Blutgerinnung, Blutbild u. a. sowie EKG). Diese Unterlagen müssen mit ins Kinderwunsch Centrum gebracht werden.

Nach der Operation wird ein Druckverband am Hodensack angelegt, der in der Regel am Morgen nach der Operation entfernt wird. Über das erforderliche Verhalten nach dem Eingriff wird der Patient ausführlich vom Operateur aufgeklärt und er erhält ein Merkblatt. Nach der OP darf der Patient für 24 Std. nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen und muß für denselben Zeitraum unter Beobachtung einer anderen Person stehen.

Mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen der MESA/TESE-OP sind: Nachblutung (Risiko 1%), Infektion (Risiko 1 %), Allergie auf Antibiotikum oder örtliches Betäubungsmittel (Risiko bis zu 5 %). Bei den Fällen mit Samenwegsverschluß ändert sich durch den Eingriff nichts am Verschluß. Durch Entnahme von Hodengewebe kann es zu einer Verkleinerung eines Hodens (oder beider Hoden) kommen (Risiko je nach Hodenvolumen bis zu 10 %). Auch ein vollständiges Schrumpfen oder Absterben des Hodens kann als extrem seltene Komplikation des Eingriffs (Risiko < 1:1000) auftreten. Durch den operationsbedingten Verlust von Hodengewebe kann die Produktion des männlichen Hormons (Testosteron) im Hoden beeinträchtigt werden (Risiko bis zu 10 %). Die Gewinnung von Spermien kann nicht garantiert werden.

Literatur zur MESA/TESA
Sperm Retrieval Procedures and Intracytoplasmatic Spermatozoa Injection with Epididymal and Testicular Sperms
Urologia internationalis 2/2003
Sperm_retieval_MESA_TESE_Urol_internat.pdf

Male factors determining the outcome of intracytoplasmatic sperm injection with epididymal and testicular spermatozoa.
Andrologia 35/2003
Mesa_Tese_andrologia.pdf

Histologie + TESE: zwei Fliegen mit einer Klappe
Uro-News 1/2006
Hodenbiopsie_TESE.pdf

Mikro-TESE

Refertilisierung und ICSI bei obstruktiver Azoospermie

Refertilisierung_ICSI_obstruktive _Azoospermie_Reproduktionsmedizin.pdf

Termine für MESA/TESA: Mittwoch  im jeweiligen IVF-Zentrum, Terminvereinbarung über das Andrologie Centrum München

Kinderwunsch Centrum München – Pasing (Tel. 089-244144-67).
E-Mail: info@ivf-muenchen.de

Kinderwunsch Centrum Chiemsee in Prien (Tel. 08051-5050)

E-mail: info@kinderwunsch-chiemsee.de

—————————————————————————
Androloge Kinderwunsch Mann Männerarzt Fruchtbarkeit männliche Fertilität Samenleiter fruchtbar Samenleiter Durchtrennung Wiedervereinigung Refertilisation Muenchen Fruchtbarkeit Androloge