Die mikrochirurgische Entnahme von Hodengewebe (Mikro-TESE) oder von Nebenhodenflüssigkeit (MESA) zum Versuch der Spermiengewinnung stellen in Verbindung mit der ICSI-Technik moderne Methoden zur Behandlung der männlichen Infertilität dar. Man unterscheidet die mikrochirurgische epididymale Spermatozoenaspiration (MESA), die testikuläre Spermatozoenextraktion (TESE) und die sogenannte Mikro-TESE. Hier erfolgt die Gewinnung von Hodenspermien mit dem Operations-Mikroskop, indem die Areale mit erweiterten Hodenkanälchen aufgesucht werden, wo herdförmig eine Restspermatogenese besteht.

Diese Leistungen werden im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit mit reproduktionsmedizinischen Zentren in München und Umgebung, aber auch in anderen Bundesländern  angeboten, wobei wir grundsätzlich mit allen IVF-Zentren zusammenarbeiten.

Jedoch besteht aufgrund der räumlichen Nähe eine besonders intensive Zusammenarbeit mit dem Kinderwunsch Centrum München – Pasing, wo auch die aus dem Hoden gewonnenen Spermien, die später in einem anderen IVF-Zentrum für ICSI verwendet werden sollen, meistens zunächst kryokonserviert werden.

siehe auch: www.kinderwunsch-mann.de

Wenn der Patient dem Konzept der Mikro-TESE zugestimmt hat und nach der Entnahme von 2-3 orientierenden Biopsien von verschiedenen Stellen des Hodens keine Spermatozoen detektiert werden können, erfolgt das Einschwenken des Operationsmikroskops und die Durchführung der sogenannten Mikro-TESE (= mikrochirurgische testikuläre Spermatozoenextraktion, engl. „microdissection–tese“). Dazu wird die Hodenhaut (Tunica albuginea) in der Äquatorialebene quer eröffnet, so dass das darunterliegende Hodengewebe großflächig unter dem Mikroskop untersucht werden kann. Mit Hilfe des Mikroskops kann es bei heterogenem Hodenschaden gelingen, die Bezirke im Hoden aufzusuchen, in denen noch eine Restspermatogenese (Bildung von Spermien) vorliegt. Nach der mikrochirurgischen Exploration des gesamten Hodenparenchyms in einer sehr speziellen Technik und der gezielten mikrochirurgischen Entnahme von vielen kleinen Biopsien von den Stellen, wo eine fokale Spermatogenese erkannt oder vermutet wird, erfolgt der Wiederverschluss der Hodenhaut mit selbst auflösender Naht. Die Rate der Spermiendetektion (= Auffinden von Spermien) liegt mit dieser Technik – je nach Art der Spermatogenesestörung – bei durchschnittlich 70 %. Neben der relativ hohen Spermiendetektionsrate liegt ein weiterer Vorteil der Mikro-TESE im gewebeschonenden Vorgehen mit Entnahme nur sehr kleiner Biopsien und Schonung des Gewebs, wo keine Spermien- aber Testosteronproduktion stattfindet. Somit stellt die Mikro-TESE ein minimal-invasives, schonendes Verfahren dar, das besonders bei allen Formen eines inhomogenem Hodenschadens seine Vorteile erweist.

Aktuelle Ergebnisse bei der Behandlung der nicht-obstruktiven Azoospermie mit der Mikro-TESE im Andrologie Centrum München sind in dem folgenden Artikel im Asian Journal of Andrology publiziert.

Mikro-TESE: gezielte kleinvolumige Entnahme von Hodenparenchym unter dem Operationsmikroskop bei heterogenem Hodenschaden – hellere Bezirke entsprechen vermuteten Spermatogeneseinseln.

Der Versuch der Gewinnung testikulärer Spermatozoen erfolgt mittels offener Hodenbiopsie ambulant in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose in den Räumen des Kinderwunschzentrums. Dabei erfolgt der Zugang über einen Hodensackschnitt, im Ausnahmefall über einen Leistenschnitt. Je nach individuellem Ausgangsbefund und intraoperativem Befund wird der Eingriff ein- oder beidseitig durchgeführt. Auch bei beidseitiger Operation braucht normalerweise kein zweiter Hodensackschnitt angelegt zu werden, da von der Mittellinie des Hodensackes aus (Raphe) beide Hodenfächer gut erreicht werden können. Nach Entnahme des ersten Stücks Hodengewebe wird dieses sofort ins benachbarte IVF-Labor gebracht, wo es innerhalb weniger Minuten aufgearbeitet und auf Spermien untersucht wird. Dieses Ergebnis entscheidet dann über das weitere Vorgehen. Die jeweils zeitnahe Rückmeldung aus dem benachbarten IVF-Labor über das bereits entnommene und untersuchte Hodenparenchym ermöglicht eine fraktionierte und volumenadaptierte Biopsietechnik mit flexibler Entscheidung über die Anzahl der zu entnehmenden Hodenbiopsate, die ggf. in der Technik der Mikro-TESE entnommen werden. Zusätzlich wird immer ein sehr kleines Stück Hodengewebe für die feingewebliche Untersuchung (Histologie) entnommen.

Hodenbiopsie (TESE) von einer Stelle

Hodenbiopsie (TESE) von zwei Stellen

Unsere Technik und das Konzept der TESE unterscheidet sich in einigen Punkten wesentlich vom Konzept anderer Arbeitsgruppen.
So erfolgt der Eingriff immer in den Räumen des jeweiligen IVF-Zentrums oder in unmittelbarer Nachbarschaft in den Räumen des Andrologie Centrum München, so dass immer eine kurzfristige Kommunikation zwischen OP und IVF-Labor gegeben ist.

Die Entnahme des Hodengewebes wird als offene Hodenbiopsie durchgeführt, wobei je nach Erfordernis die Mikro-TESE durchgeführt wird (wir führen keine blinden Feinnadelbiopsien durch). Die notwendige Anzahl der Hodenbiopsien ergibt sich aus der jeweils zeitnahen Rückmeldung aus dem benachbarten IVF-Labor über das bereits entnommene und untersuchte Hodengewebe. So wird eine fraktionierte und volumenadaptierte Biopsietechnik mit flexibler Entscheidung über die Anzahl der zu entnehmenden Hodenbiopsate ermöglicht. Zusätzlich wird immer eine Biopsie für die histologische Untersuchung gewonnen (sofern noch kein histologischer Befund durch eine Voroperation vorliegt). Die durch mechanische und ggf. zusätzlich enzymatische Extraktion gewonnenen Spermatozoen werden für die spätere ICSI in einzelnen Portionen (straws) im IVF-Zentrum eingefroren (kryokonserviert).

TESE ist genehmigungspflichtig durch die Bezirksregierung

Die Entnahme und Weiterverarbeitung des Hodengewebes unterliegt den Bestimmungen des sog. europäischen Transplantationsgesetzes (Richtlinie 2004/23/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 31. März 2004 zur Festlegung von Qualitäts- und Sicherheitsstandards für die Spende, Beschaffung, Testung, Verarbeitung, Konservierung, Lagerung und Verteilung von menschlichen Geweben und Zellen (ABl. EU Nr. L 102 S. 48).

Diese Richtlinie wurde in Form der Verordnung über die Anforderungen an Qualität und Sicherheit der Entnahme von Geweben und deren Übertragung nach dem Transplantationsgesetz (TPG-Gewebeverordnung – TPG-GewV) umgesetzt, die von den zuständigen Länderbehörden, in unserem Fall der Regierung von Oberbayern, überwacht wird.

Bei der MESA handelt es sich um die mikrochirurgische Entnahme von Nebenhodenflüssigkeit zur Gewinnung von epididymalen Spermatozoen. Die Indikation zur MESA kann bei verschiedenen Formen der obstruktiven Azoospermie gestellt werden, z. B. bei der CBAVD (congenital aplasia of vas deferens), beim Young-Syndrom etc. Eine MESA erfolgt auch manchmal im Rahmen einer mikrochirurgischen Rekonstruktion der Samenwege (Refertilisierungsoperation), z. B. nach Vasektomie oder aufgrund einer postentzündlichen Obstruktion.

Aspiration der Nebenhodenflüssigkeit mit einer Mikrokanüle

Operationsmikroskop

Wenn aufgrund einer Störung der Spermienproduktion keine Spermien in der Samenflüssigkeit (Ejakulat) erscheinen, nennt man diesen Zustand eine nicht-obstruktive Azoospermie. Dies muss aber nicht heißen, dass im Hoden überhaupt keine Spermien produziert werden. Es kann auch der Fall sein, dass im Hoden zwar Spermien gebildet werden, diese aber aufgrund zu geringer Menge und anderer Mechanismen nicht in der Samenflüssigkeit erscheinen. Bei nicht-obstruktiver Azoospermie besteht meist die einzige Therapiechance in der Gewinnung von Hodenspermien (testikuläre Spermatozoen) durch eine Hodenbiopsie (TESE) für die intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion (ICSI). In wenigen Fällen kann auch eine medikamentöse Behandlung versucht werden.

Die Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins von Hodenspermien trotz fehlendem Spermiennachweis im Ejakulat hängt von der zugrunde liegenden Störung ab und kann vom Arzt vor der Operation eingeschätzt werden. Je nach Art des Hodenschadens liegen die Chancen zur Gewinnung von Hodenspermien zwischen weniger als 10% und 80 % (durchschnittlich 70 %) – siehe auch Literatur.

Mikro-TESE bei nicht-obstruktiver Azoospermie aufgrund hochgradiger Spermatogenesestörung: weißlich dilatierte Tubuli mit fokaler Spermatogenese

Obstruktive Azoospermie

Wenn ein Verschluss der Samenwege zu einem Fehlen von Spermien im Ejakulat geführt hat, nennt man dies obstruktive Azoospermie. In diesem Fall werden sicher noch Spermien im Hoden gebildet, die meistens auch noch weiter bis in den Nebenhoden gelangen. So können bei obstruktiver Azoospermie Spermien immer vom Hoden durch eine einfache Hodenbiopsie (von einer Stelle) und meistens auch vom Nebenhoden durch eine mikrochirurgische Spermienaspiration (MESA) gewonnen werden.

Nicht alle Patienten, die an einer nicht-obstruktiven Azoospermie leiden, benötigen eine Mikro-TESE.

Bei etwa einem Drittel der Patienten genügen Biopsien von einer oder wenigen Stellen eines Hodens, was in örtlicher Betäubung € 1.200,- kostet

Für eine ausgedehnte Mikro-TESE von bis zu 3 Stunden Operationsdauer können bis zu € 1.800,- anfallen

Das erforderliche Vorgespräch mit Untersuchung kostet (je nach Zeitdauer)

ca. € 150 – 300,-

Zu den genannten Kosten kommt die Vollnarkose dazu mit ca. € 300,- 500,-  

MESA/TESA – Eingriffe werden jeweils mittwochs im IVF-Zentrum in München durchgeführt:

Kinderwunschzentrum München – Pasing Tel.: 089-244144-67 

E-Mail: info(at)ivf-muenchen.de

Die Anmeldung zu dem Eingriff erfolgt über das Andrologie Centrum München 

per Email: acm(at)andromuc.de oder Tel. 089-82081100

Bitte haben Sie Verständnis, dass Sie per Telefon keine ärztliche Beratung erhalten können

Informationen zur Planung einer TESE, Mikro-TESE und MESA-Operation

Vor der MESA/TESE – Operation sollte eine Untersuchung auf OP-Fähigkeit (Prämedikation) durch den Hausarzt (Laborwerte wie Blutgerinnung, Blutbild u. a. sowie EKG) erfolgen. Diese Unterlagen müssen mit ins Kinderwunschzentrum gebracht werden.

Humangenetische Beratung

Vor der Durchführung einer TESE muss bei allen Patienten mit nicht-obstruktiver Azoospermie und bei allen Patienten mit obstruktiver Azoospermie im möglichen Zusammenhang mit einer Samenleiteraplasie eine humangenetische Untersuchung und Beratung des Paares erfolgen.

Dabei wird die Durchführung von genetischen Untersuchungen, wie Karyogramm, AZF und CFTR-Gen-Screening, noch vor dem Eingriff ausführlich erörtert und je nach Befundkonstellation ggf. veranlasst werden. 

Eine solche genetische Beratung darf der Androloge bzw. Urologe nur dann durchführen, wenn er ein entsprechendes Zeugnis der zuständigen Landesärztekammer über die erfolgte Weiterbildung in fachgebundener genetischer Beratung nachweisen kann.

Nach der Operation

wird ein Druckverband am Hodensack angelegt, der in der Regel am zweiten Tag nach der Operation entfernt wird. Über das erforderliche Verhalten nach dem Eingriff wird der Patient ausführlich vom Operateur aufgeklärt und erhält ein Merkblatt. Nach der OP darf der Patient für 24 Std. nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen und muss für denselben Zeitraum unter Beobachtung einer anderen Person stehen.

Mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen der MESA/TESE-OP

Nachblutung mit revisionspflichtigem Bluterguß (Risiko 0,5%), Wundinfektion (Risiko 1 %), Allergie auf Antibiotikum oder örtliches Betäubungsmittel (Risiko bis zu 5 %). Bei den Fällen mit Samenwegsverschluss ändert sich durch den Eingriff nichts am Verschluss. Durch Entnahme von Hodengewebe kann es zu einer Verkleinerung eines Hodens (oder beider Hoden) kommen (Risiko je nach Hodenvolumen bis zu 5 %). Auch ein vollständiges Schrumpfen oder Absterben des Hodens kann als extrem seltene Komplikation des Eingriffs (Risiko < 1:1000) auftreten. Durch den operationsbedingten Verlust von Hodengewebe kann die Produktion des männlichen Hormons (Testosteron) im Hoden beeinträchtigt werden (Risiko bis zu 10 % je nach Ausgangshodenvolumen). Die Gewinnung von Spermien kann nicht garantiert werden.

Wenn Sie selbst von einer Azoospermie oder anderen Form einer Fruchtbarkeitsstörung betroffen sind, können Sie gerne einen Beratungstermin in der Sprechstunde von Prof. Schwarzer, Prof. Haidl oder Dr. Steinfatt vereinbaren und dazu alle bisherigen Befunde (vor allem über die bisherige Therapie) mitbringen.

Etwa einer von 600 Männern ist von einer genetischen Variante betroffen, wo ein X-Chromosom zu viel vorhanden ist und deshalb ein Chromosomensatz von 47 XXY resultiert. Bei dieser genetischen Variante (Klinefelter-Syndrom) besteht immer eine schwere Einschränkung der Fruchtbarkeit, meist liegt eine Azoospermie vor, es finden sich also keine Spermien im Ejakulat. Allerdings können trotz dieser nicht-obstruktiven Azoospermie mit durchschnittlich 50% iger Wahrscheinlichkeit (je nach Alter des Patienten und individuellem Befund) Spermatozoen im Hoden vorhanden sein, die man operativ gewinnen und für die künstliche Befruchtung ICSI verwenden kann. Bei einer sog. Mosaik-Konstellation sind die Chancen zur Spermiengewinnung noch deutlich besser.

Generell gilt, je jünger der Patient, desto höher sind die Chancen, Spermatozoen im Hoden finden zu können.

Bei Klinefelter-Patienten sollte zur Gewinnung der Hodenspermien immer eine MIKRO-TESE durchgeführt werden, da das Hodenvolumen immer sehr gering ist und deshalb besonders schonend vorgegangen werden muss, um möglichst wenig Verlust der hormonproduzierenden Zellen der Hoden zu bewirken.

Außerdem gibt es wichtige Erkenntnisse über die prognostischen Faktoren für die Wahrscheinlichkeit, Hodenspermatozoen zu gewinnen. Neben dem Alter des Patienten (je jünger, desto günstiger) ist es der Ausgangswert des Testosteron. Liegt der unter 3 ng/ml im Serum, soll eine mehrmonatige medikamentöse Stimulationsbehandlung (vorzugsweise mit HCG) erfolgen. Steigt darunter der Testosteronspiegel an, lässt sich also die endogene Testosteronproduktion steigern, liegen günstige Voraussetzungen für die Detektion von Hodenspermien vor. Steigt das Testosteron nicht an, sind die Chancen zur Spermiendetektion geringer. Liegt primär ein Testosteronspiegel > 3 ng/ml i. S. vor, braucht nicht unbedingt vorbehandelt werden. Wohlgemerkt gilt dies alles nur, wenn vorher kein Testosteron in Form von Gel oder Spritzen gegeben wurde. Wurde eine Vorbehandlung mit Testosteron durchgeführt, muss mindestens 6 Monate gewartet werden, bis ggf. eine Testosteronkontrolle und die OP erfolgen können.

Möglicherweise wird sich dieses moderne Konzept der Vorbehandlung vor einer Mikro-TESE auch bei anderen Formen der nicht-obstruktiven Azoospermie (wo keine Klinefelter-Syndrom vorliegt) durchsetzen. Die Datenlage hierzu ist bislang jedoch nicht eindeutig.