Operationen zur Begradigung des Penis

Bei welchen Erkrankungen kommt eine Penisbegradigungsoperation (penile Corporoplastik) in Frage ?

1.) Angeborene (=kongenitale) Penisverkrümmung

Hierbei handelt es sich um eine zumeist nach unten oder nach der Seite hin ausgeprägte Verkrümmung des Penis, die den betroffenen Patienten meist in der Pubertät auffällt. Die Gliedsteife (Erektion) ist dabei völlig normal und es bestehen keine anderen Symptome. Die angeborene Penisverkrümmung betrifft überwiegend Männer mit einem relativ langen Penis. Die operative Korrektur ist mit einer sehr hohen Erfolgsrate möglich, wobei sich die sog. Rafftechniken (z. B. Tunica-albuginea-underlap-Technik = TAU-Technik) am besten bewährt haben.

2.) Erworbene Penisverkrümmung bei Induratio penis plastica (=IPP = M. Peyronie) Infos weiter unten.

Penisoperationen zur Begradigung des Penis (penile Coporoplastik) werden stationär an der  Urologischen Klinik München-Planegg durchgeführt.


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Was ist eine IPP oder Peyronie`sche Erkrankung ?

Die Induratio penis plastica (IPP) wird auch Morbus Peyronie genannt, weil Doktor Peyronie sie vor über 250 Jahren als erster beschrieben hat. Bei der IPP handelt es sich um eine entzündliche Erkrankung, die typischerweise in zwei Phasen abläuft, einer entzündlichen Phase (Zeitdauer ohne Behandlung 1-1,5 Jahre) und danach einer postentzündlichen stabilen Phase. Während der entzündlichen Phase bilden sich eine oder mehrere Zonen einer knorpelartigen Verhärtung (Plaque) in der Schwellkörperhaut (Tunica albuginea), die dadurch an diesen Stellen komplett die Elastizität verliert, wodurch es bei der Erektion zur Penisdeformierung kommt.

Im Bild rechts:

Nach Zurückstreifen der Penishaut und künstlicher Erektion zeigt sich eine Aussackung (=Hernienbildung) und Instabilität der Schwellkörperhaut des rechten Corpus cavernosum an der Penisbasis als Folge einer Schwellkörperruptur (Hernie mit Kreis markiert).

An der Stelle des ehemaligen Einrisses der Schwellkörperhaut hat sich wegen der nicht erfolgten operativen Korrektur insuffizientes Narbengewebe gebildet, weshalb es zur Instabilität und erektilen Dysfunktion gekommen ist.

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Ursachen

Ausgelöst wird die Erkrankung vermutlich durch eine Überbelastung und kleinste Traumatisierungen der Schwellkörperhaut (Tunica albuginea), was nichts ungewöhnliches für sexuell aktive Männer ist und deshalb noch nicht zur IPP führen muß. Da bei nur 3-5 % der Männer (Dunkelziffer vermutlich höher) die Erkrankung auftritt, muß eine Veranlagung (Disposition) dafür vorliegen, daß die IPP zum Ausbruch kommt. Bekannt ist ein Zusammenhang mit einer Weichteilerkrankung an der Hand, der sog. Dupuytren`schen Kontraktur. Darüberhinaus besteht möglicherweise ein Zusammenhang mit weiteren Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises und/oder mit Autoimmunerkrankungen. Außerdem gibt es wissenschaftliche Studien über eine mögliche genetische Disposition.

Bei manchen Männern beginnt die Erkrankung auch nach einem stärkeren Trauma mit Umknicken des Penis im erigierten oder halbsteifen Zustand.

Wenn es bei einem solchen Trauma zu einem teilweisen oder vollständigen Einriss der Schwellkörperhaut (Tunica albuginea) kommt, bezeichnet man dies als Schwellkörperruptur. Dabei tritt typischerweise Blut aus dem Schwellkörper in die Umgebung, so dass es zu einer starken Blutergussbildung und Schwellung am Penis kommt. Wenn eine Schwellkörperruptur nicht baldmöglichst operativ versorgt wird, kann es zu einem IPP-ähnlichen Krankheitsbild kommen. So kann neben einer Störung der Gliedsteife auch eine Penisverkrümmung und/oder Penisinstabilität, in seltenen Fällen auch eine Hernienbildung (siehe Foto) auftreten. Diese Folgen einer Schwellkörperruptur können in der Regel nur operativ korrigiert werden.

Symptome

Die IPP bietet typischerweise drei Symptome, nämlich eine knorpelartige bzw. narbenartige Verhärtung (Plaque) in der Schwellkörperhaut (meist auf der Oberseite), eine Deformierung (Verkrümmung und Verkürzung, ggf. auch Einschnürung und Verdrehung) des Penis und einen in der entzündlichen Phase oft vorhandenen Spannungsschmerz bei der Erektion; dieser Erektionsschmerz kann jedoch auch gänzlich fehlen.

Die Gliedsteife (Erektion) ist bei der IPP manchmal normal, oft jedoch etwas eingeschränkt (teilweise nur im vorderen Teil des Penis), wobei normalerweise eine ausreichende Steifigkeit für den Geschlechtsverkehr vorhanden ist und das den Patienten belastende Symptom die Penisdeformierung darstellt.

Diagnostik

Zur objektiven Darstellung der Penisdeformierung hat sich eine Fotographie des erigierten Penis von oben und von der Seite bewährt (Autophotographie). In Einzelfällen kann es auch erforderlich sein, eine Erektion durch Injektion vasoaktiver Substanzen in die Schwellkörper auszulösen (Schwellkörperinjektionstest), um das Ausmaß und die operative Korrekturmöglichkeit der Penisdeformierung beurteilen zu können.

Therapie der entzündlichen Krankheitsphase

Es gibt eine Vielzahl von Therapieverfahren zur Behandlung der entzündlichen Phase der IPP, die alle darauf abzielen, den Entzündungsprozess und damit das weitere Fortschreiten der Erkrankung (vor allem der Penisdeformierung) zu stoppen.

Als konservative Therapie werden oral applizierte Medikamente wie Potaba (das einzige für diese Indikation in Deutschland zugelassene Medikament), Tamoxifen, Cortison, Diclophenac und viele andere eingesetzt.

Außerdem wird versucht, entzündungshemmende Medikamente wie Cortison, Verapamil u. a. mit Hilfe eines elektrischen Spannungsfeldes (Jontophorese) durch die Penishaut in die Schwellkörper zu bringen.

PDE-5-Inhibitoren sind Medikamente, die die Erektionsfähigkeit verbessern. Sie können auch bei einer IPP sinnvoll sein, da sie die oft durch die IPP etwas reduzierte Gliedsteifigkeit verbessern, aber möglicherweise auch eine eigene antientzündliche Wirkung haben könnten.

An semikonservativen Therapieansätzen werden die lokale Strahlentherapie auf die Plaques mittels der sog. Röntgenweichstrahltherapie, die Einspritzung diverser Medikamente (Collagenase, Cortison, Orgotein, Verapamil, Interferon etc.) in die Plaques sowie eine lokale Stoßwellentherapie (ESWT) angewandt. Die ESWT ist wegen der möglicherweise verschlechternden Auswirkungen äußerst umstritten.

All diesen Verfahren ist gemeinsam, daß es kaum wissenschaftlich korrekt durchgeführte Studien zur Wirksamkeit gibt. Die Polypragmasie der angebotenen Therapieverfahren zeigt, daß es keine in jedem Fall eindeutig zu empfehlende konservative Behandlung für die IPP gibt.

Allen antientzündlichen Therapieverfahren ist gemeinsam, daß sie am ehesten wirken, wenn sie möglichst früh im Verlauf der Erkrankung eingesetzt werden.

Therapie der postentzündlichen stabilen Phase

Wenn die Entzündung abgeschlossen ist und ein stabiler Zustand vorliegt, kann eine Therapie der Penisdeformierung ggf. durch Einspritzen von Collagenase (derzeit in BRD nicht lieferbar) in den Plaque versucht werden, ansonsten aber nur mittels einer Operation erfolgen. Es gibt verschiedene Varianten und Techniken der sog. penilen Corporoplastik. Jedoch erscheint nicht jede OP-Technik für jeden Patienten und seinen Befund angemessen zu sein.

Bei der Wahl des Operationsverfahrens muss berücksichtigt werden, dass diese individuell nach dem Befund des Patienten erfolgen sollte und es nicht sinnvoll ist, nur eine Operationstechnik bei allen Patienten anzuwenden. Vielmehr sollte der Operateur mehrere Techniken beherrschen und dann – je nach individuellen Gegebenheiten – die für seinen Patienten beste Technik anwenden.

Die uns relevant erscheinenden Operationsverfahren werden auf den folgenden Seiten erklärt, außerdem können Sie Dateien (als PDF) mit Informationsartikeln und Fotos herunterladen. Daneben gibt es noch weitere Operationstechniken, die hier nicht beschrieben werden, weil wir sie für nicht sinnvoll erachten.

Bei den Operationsverfahren mit Einbringung eines sog. „Patch“ verwenden wir überwiegend körpereigenes Material des Patienten im Sinne einer freien Transplantation des körpereigenen Gewebes (Schwellkörperhaut, Vene oder deepithelialisierte Haut).

Die Strategie von Prof. Schwarzer, bei der penilen Corporoplastik vorzugsweise körpereigenes Material und kein Fremdmaterial zu verwenden (im Gegensatz zu manch anderen Operateuren), basiert auf seiner langen klinischen Erfahrung mit über 800 eigenhändig durchgeführten penilen Corporoplastiken, der wissenschaftlichen Datenlage sowie operationstechnischen Überlegungen. Die verfügbaren nicht-körpereigenen Materialien zur Defektdeckung der Schwellkörperhaut (Tunica albuginea) enthalten u. a. Collagen tierischer Herkunft und/oder Bestandteile, die aus Blut menschlicher Spender (allogen) gewonnen wurden. Unserer Meinung nach sind die damit im Zusammenhang stehenden immunologischen Aspekte bei Anwendung am menschlichen Schwellkörper noch nicht ausreichend erforscht. Unsere Erfahrungen mit Rezidivoperationen zeigen, dass Fremdmaterialien an der Schwellkörperhaut (Tunica albuginea) Gewebsverhärtungen (Fibrose) induzieren und dadurch ähnlich wie die zugrundeliegende Induratio penis plastica (IPP) einen Elastizitätsverlust der Schwellkörperhaut (Tunica albuginea) bewirken können. Deshalb verwenden wir in erster Linie körpereigenes Patch-Material und nur bei sehr ausgeprägter Verkrümmung und gleichzeitig nicht ausreichender Größe des verfügbaren körpereigenen Patch-Materials, was sich manchmal erst während der Operation herausstellt, ein kommerziell angebotenes Collagenflies.

Kosten und Infos 

Die Operationen zur Penisbegradigung (= penile Corporoplastik) werden stationär an der Urologischen Klinik München-Planegg durchgeführt und im Gegensatz zur früheren Praxis seit Anfang 2020 von den gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr regelhaft als stationärer Eingriff vergütet.

So muß nun immer vorab eine individuelle Bestätigung der GKV beigebracht werden, dass die OP als stationäre Behandlung bezahlt wird.

Aus medizinischen Gründen erfordert aber jede Form einer penilen Corporoplastik unbedingt
einen mindestens 2-3 tägigen stationären Klinik-Aufenthalt.

Eine ambulante Durchführung wäre ärztlich nicht vertretbar.
Somit ist die penile Corporoplastik aufgrund der restriktiven Haltung der gesetzlichen Krankenkassen
und des für sie tätigen medizinischen Dienstes zu einer potentiellen Selbstzahlerleistung geworden.

Der Patient muss sich selbst mit seiner gesetzlichen Krankenkasse auseinandersetzen, ob und wieviel der stationären Kosten
an ihn zurückerstattet werden (Fallpauschale ca. € 6.000).

Bei Privatpatienten wird der Eingriff in der Regel als stationäre Leistung erstattet.
Jedoch muß auch hier eine vorherige Anfrage bei der PKV erfolgen.

Penile Corporoplastik

Zur Beseitigung einer angeborenen oder erworbenen Penisdeformierung (Penisverkrümmung, -verkürzung, – einschnürung und -torsion) kommen grundsätzlich zwei operative Prinzipien in Frage.

Beide Operationstechniken erfordern einen stationären Aufenthalt von mind. 2-3 Tagen. Die Komplikationsrate ist bei beiden Techniken gering.
Weitere Einzelheiten zu den Techniken und Ergebnissen: siehe u. g. Literatur.

Small-incision-Technik mit Tunica-abuginea-Patch (TAP-Technik)


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Am Beginn der Operation nach dem Zurückstreifen der Penishaut erfolgt eine künstliche Erektion mit Darstellung der Penisdeformierung zur Planung des weiteren Vorgehens

1. Rafftechniken: Tunica-albuginea-underlap (TAU) – Technik)

Bei der Technik nach Nesbit werden auf der Konvexseite der Krümmung kleine ovaläre Stücke der Schwellkörperhaut (Tunica albuginea) herausgeschnitten und die Schnittränder anschließend zusammengeführt (Raffnaht). Damit wird die Konvexseite an die Konkavseite der Krümmung angeglichen, wodurch es es zur Begradigung der Schwellkörper unter Verkürzung dieser auf der Konvexseite kommt. Diese Technik kann bei angeborener und bei erworbener Pensiverkrümmung angewandt werden.

Wir haben diese Technik weiterentwickelt zur sogenannten Tunica-albuginea-underlap-Technik, wo unter demselben Prinzip konvexseitig die Schwellkörperhaut (Tunica albuginea) gerafft wird, dabei aber keine Stücke der Schwellkörperhaut entfernt, sondern diese gedoppelt wird. Diese Technik weist einige bedeutende Vorteile gegenüber der Technik nach Nesbit auf und wird von uns seit mehreren Jahren erfolgreich angewandt ( underlap-Technik.pdf).


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2. Incisions-Patch-Technik (= small-incision-Technik)

Hier wird auf der Konkavseite der Krümmung operiert, indem der Plaque (= Verhärtung in der Schwellkörperhaut) ggf. abgeschliffen und ausgedünnt und dann in spezieller Technik quer eingeschnitten wird, so daß ein Spalt entsteht, um dessen Breite die Konkavseite des Penis länger wird. Dieser Spalt in der Schwellkörperhaut wird nun mit körpereigenem Gewebe (Haut, Vene oder Schwellkörperhaut von anderer Stelle des Schwellkörpers) gedeckt. Diese Technik wird nur bei erworbener Penisverkrümmung angewandt. Die Entscheidung darüber, welche Operationstechnik im Einzelfall angewandt wird, ist eine individuelle Entscheidung, bei der u. a. die Begleiterkrankungen sowie die übrige individuelle Situation des Patienten berücksichtigt werden müssen. Manchmal kann die Entscheidung, welches Operationsverfahren am geeignetsten für den Patienten ist, erst während der Operation getroffen werden.



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Small-incision-Technik mit Venen-Patch (Vena saphena magna)

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Small-incision-Technik mit deepithelialisierter Vollhaut (Dermal graft)

Warum führen wir keine vollständige Plaquesresektion durch?

Bereits in den 1970 er Jahren wurden Operationstechniken mit vollständiger Plaquesresektion und anschließender Defektdeckung der Tunica alb. mit alloplastischem Material (Fremdmaterial) durchgeführt (Horton/Devine). Die verfügbaren wissenschaftlichen Daten zeigen bei den Ergebnissen hohe Impotenzraten, so daß diese Techniken von vielen Operateuren zugunsten der Techniken, wo der Plaque nur quer inzidiert wird und so kein großflächiger Defekt der Tunica alb. entsteht, verlassen wurden.

Auch wir führen die Operationsverfahren mit vollständiger Resektion der Plaques und dann Defektdeckung mit Fremdmaterial nicht durch, weil nach unserer Erfahrung die Erzeugung eines großen Defektes in der Tunica alb. mit einem hohen Risiko für erektile Dysfunktion (Impotenz) einhergeht. Je größer der zu deckende Defekt an der Tunica alb., desto größer ist das Impotenzrisiko.

Die aktuelle wissenschaftliche Datenlage spricht gegen Techniken mit vollständiger Plaquesresektion, so daß diese auch von den entsprechenden Leitlinien der urologischen Fachgesellschaften (EAU und ISSM) nicht empfohlen werden und stattdessen die Plaquesincisionsverfahren (small incision) favorisiert werden.

Schwellkörperimplantat

Wenn die Gliedsteife im Rahmen einer IPP oder auch ohne IPP irreversibel geschädigt ist und auch mit Hilfe von Medikamenten und anderen Hilfsmitteln keine für den Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion mehr erreicht werden kann, kann die Indikation zur Einbringung eines Schwellkörperimplantates bestehen. Wenn dies der Fall ist, sollte immer ein modernes hydroflexibles und kein starres Implantat verwendet werden.


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Röntgenbild nach Einbringung eines hydroflexiblen Schwellkörperimplantates

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